Hygiëne en vermijdbare fouten

Ik heb er lang over na moeten denken of ik deze foto’s en dit blog zou publiceren.  Ik schreef dit blog al op het moment dat ik nog in het ziekenhuis lag. Toen heb in ieder geval besloten het nog niet te publiceren, wilde geen mensen tegen mij in het harnas jagen. Het is opnieuw een niet zo positief blog, helaas. Het is wel een blog over dingen die ik zie en meemaak. Toch wil ik benadrukken dat ik tijdens deze opname de zorg wel als goed en prettig heb ervaren. Ondanks onderstaande tekst!

Ik wil niemand aanklagen of persoonlijk verantwoordelijk stellen. Dit zijn gewoon dingen die je helaas op veel afdelingen ziet, in diverse ziekenhuizen. Nu zijn het foto’s van een infuuspomp en infuuspaal. Maar het had ook iets anders kunnen zijn. Veel patiënten in een ziekenhuis zijn extra vatbaar voor infecties. Vervuild materiaal is een bron voor mogelijke infecties.

Eerder schreef ik een blogs over patiëntveiligheid (Veilig in het ziekenhuis?! http://wp.me/p3EO4M-jE en Opnameperikelen deel2 #patientveiligheid http://wp.me/p3EO4M-lq , waar ook een stukken in voorkwamen over hygienisch werken (handen wassen, materiaal desinfecteren). Maar bij hygiëne hoort ook het schoonhouden van de afdeling en het gebruiksmateriaal.

20131031_103114

Deze infuuspaal en pomp stonden ruim 2 weken naast mijn bed en waren al niet schoon vanaf dag 1. Hierbij heb ik het alleen over zichtbaar vuil. Nadat ik terugkwam van weekendverlof en het mij opnieuw opviel hoe onfris dit er uitzag, heb ik toch maar wat moed bij elkaar verzameld om de verpleegkundige hierop te attenderen. 20131104_100625

De verpleegkundige schoot min of meer in de verdediging: de palen staan in een hok die door 2 (of 4 afdelingen) worden gebruikt. Dus wie is eindverantwoordelijk?

De pomp wordt op de afdeling huishoudelijk (met een sopdoekje) schoongemaakt. Soms (als daar tijd voor is (niet vaak)) worden palen en pompen in het weekend uitgebreider schoongemaakt. 20131031_103228 Daarna gaan de pompen naar een centraal magazijn of wordt de pomp direct weer voor de volgende patiënt gebruikt. Ook hierbij is het volgens mij niet duidelijk wie eindverantwoordelijk is. Bijv door wie de pompen grondig en wekelijks(?) worden gereinigd. Om onzichtbaar vuil (bacteriën) te verwijderen, zal waarschijnlijk het schoonmaken met een sopje niet volstaan. Mogelijk moet er ook schoongemaakt worden met alcohol of chloorhexidine, maar ik hoop/denk dat hier een protocol voor is.

De verpleegkundige heeft deze pomp en infuuspaal direct gereinigd met de woorden: “Zo deze zijn in ieder geval schoon.”  Hoe het met alle andere pompen en infuuspalen is? De palen en pompen wisselen soms dagelijks van patiënt…….

20131104_125853

Ik weet dat er op heel veel gebieden wel hygiënisch wordt gewerkt en dat protocollen zijn aangescherpt.  Wat mij betreft zou er voor dit materiaal wel een duidelijke (nieuwe?) richtlijn mogen komen, met daarin ook de vermelding wie er eindverantwoordelijk is.

Hopelijk zet dit blog mensen aan het denken en zal er iom bijv een ziekenhuishygiënist worden bekeken wie dit op zich gaat nemen. Ik denk ook dat het schoonmaken van materiaal niet tot de hoofdtaken van een verpleegkundige zou moeten behoren….!

20131104_125838

Op dit moment is het ook de week van de patiëntveiligheid. Ik begreep dat het aantal sterfgevallen door vermijdbare fouten aanzienlijk is verminderd. Tijdens deze opname zag ik ook dat artsen en verpleegkundige zorgvuldiger werken. Alleen…zie ik toch nog steeds vermijdbare fouten. Gelukkig (!) leidt niet elke fout tot een sterfgeval. Wel merk ik dat het bespreekbaar maken en melden van fouten nog steeds gevoelig ligt.

Onderstaande tekst over medicatie fouten heb ik na ontslag toegevoegd. In eerste instantie ging dit blog alleen over hygiëne (in dit geval: schoonhouden van materiaal).

Nadat voor de 5e(!) dag op rij een verpleegkundige (waarvan 2x dezelfde verpleegkundige ) met de verkeerde anti-stollingsmedicatie (spuitje) naast mijn bed stond, vroeg ik of er een MIP/VIM* (foutmelding) geschreven kon worden. De verpleegkundige zei: “Ik heb er gewoon te snel overheen gelezen. Zal eens kijken wat ik ermee doe”. Op dat moment heb ik het maar zo gelaten, had er even de energie niet voor. Dit zijn wel verpleegkundigen die zorgvuldig werken! Ook duidelijk goed geschoold zijn! Waarschijnlijk was dit inderdaad een fout door het niet goed lezen van een recept. Als dit echter een aantal keer achter elkaar gebeurt, kun je je toch afvragen of de recepten wel goed leesbaar zijn enz. Dit soort dingen kunnen nav een MIP uitgezocht worden. Maar dan moet een MIP wel geschreven worden! Helaas ervaren zorgverleners een MIP nog regelmatig als aanvallend. DSC_0080

Nog een medicatie voorbeeld: ik kreeg 2 tabletten van medicatie, waar 1 tablet voldoende was. De verpleegkundige antwoordde: de tabletten lagen in het verkeerde laadje (van andere medicatie had ik wel 2 tabletten nodig)…. Op dat moment heb ik even tot 10 geteld. Volgens mij moet ALTIJD de medicatie gecontroleerd worden nav het recept. Ook dit incident is niet gemeld. In allebei de gevallen had deze verkeerde medicatie voor mij hooguit voor wat ongemak gezorgd (denk ik). Omdat ik zelf zag dat het niet klopte, heb ik deze verkeerde medicatie niet gehad. Het zijn wel vermijdbare fouten!

Het is goed om te lezen dat het aantal sterfgevallen door vermijdbare fouten aanzienlijk is verminderd. Het zou nog beter zijn als ook de relatief kleine, dagelijkse (!) incidenten verder zouden verminderen. Het mèlden van deze incidenten is daarin een belangrijk onderdeel.

Er kan dan gekeken worden waar het mis gaat. Of èn hoe deze incidenten (fouten klinkt zo aanvallend!) te vermijden zijn. Iedereen heeft daarin zijn eigen verantwoordelijkheid. Het melden van incidenten betekent niet dat je als schuldig of iets dergelijks wordt gezien! Als melder laat je wel zien dat je je verantwoordelijkheid kent en neemt!!

NB de code op de infuuspaal zegt niets over de afdeling, infuuspalen worden regelmatig (uit)gewisseld. Zelf heb ik tijdens deze opname op 3 verschillende afdelingen gelegen. Pomp en paal worden dan niet altijd gewisseld.

VIM= Veilig Incident Melden

MIP= Melding Incidenten Patiëntenzorg

Advertenties